فرم ثبت شکایات
  ­مشخصات فرد شکایت کننده
  نام و نام خانوادگی فرد شکایت کننده :  
  تاریخ شکایت :         
  میزان تحصیلات :  
  جنسیت :    
  شغل :  
  سن :  
   نام و نام خانوادگی بیمار :  
  نسبت با بیمار :  
  نوع بيمه درماني:  
  بخش یـا  واحد  مورد شکایت :  
  تلفن ثابت / تلفن همراه :                
  نام فــرد مورد شکایت :  
  سمت :  
  ساعت مراجعه:  
  موضوع شکایت :  











  شرح شکایت :  
  ثبت

6.0.9.0
گروه دورانV6.0.9.0