فرم گزارش حادثه
  تاريخ مراجعه:  
  ساعت مراجعه:  
  محل مراجعه:  









  مشخصات محل وقوع حادثه
  نام کارگاه/واحد شغلی :  
  نام کارفرما/مدير:  
  تعداد کل شاغلین :  
  نشانی کارگاه :  
  مشخصات فرد آسيب ديده
  نام و نام خانوادگی:  
  کدملی:  
  سن:  
  جنسیت :  
  تحصیلات :  
  کد ملی سرپرست خانوار:  
  آدرس محل سکونت :  
  عنوان شغل فعلی :  
  تاريخ شروع :  
  تاريخ پايان :  
  عنوان مشاغل قبلی  
  تاريخ شروع :  
  تاريخ پايان :  
  مشخصات حادثه
  تاریخ وقوع حادثه :  
  ساعت وقوع :  
  محل دقیق حادثه :  
  عضو آسیب ديده :  
  علت آسيب:  












  ذکر علت آسیب :  
  شرح واقعه(به اختصار):  
  نظریه کارشناس بهداشت حرفه ای مرکز(سناریو حادثه) :  
  علت بروز حادثه :  
  نتايج :  





  در صورت آسیب به تجهیزات
  نام واحد:  
  نوع وسیله:  
  نوع آسیب:  
  میزان آسیب/ خسارت:  
  نام و نام خانوادگی گزارش دهنده:  
  سمت :  
  ثبت گزارش

6.0.9.0
گروه دورانV6.0.9.0