فرم گزارش خطا
  زمان وقوع :  
  شیفت وقوع :  
  زمان تشخیص :  
  محل وقوع :  
  رده شغلی :  
  نوع خطا/ حادثه :  


































  سقوط
  اقدامات قبل از سقوط :  


  اقدامات پس از سقوط :  




  سقوط منجر به :  




  اوراق اشتباه در پرونده :           


  توضیحات :  
  چه علل زمینه ای باعث بروز خطا گردیده است ؟  
  امکان جلوگیری از بروز خطا / حادثه وجود دارد ؟ پیشنهاد شما چیست ؟  
  مداخله انجام شده  بعد از وقوع خطا /حادثه چه بود ؟  
  اطلاعات حادثه دیده
  نام ونام خانوادگی :  
  سن :  
  جنسیت :  
  تحصیلات :  
  شماره پرونده بیمار :  
  شغل /  رده شغلی :    
  اطلاعات ثبت کننده
  نام و نام خانوادگی :  
  رده شغلی :  
  ثبت گزارش

6.0.9.0
گروه دورانV6.0.9.0